La tomodensitométrie (TDM) cardiaque est une forme d’imagerie nouvelle, en rapide évolution, qui promet de modifier la pratique clinique en cardiologie. La TDM cardiaque donne accès à des renseignements anatomiques et fonctionnels fiables, à valeur tant diagnostique que pronostique. Rapide et peu risquée, l’angiographie par TDM permet d’obtenir des images précises de l’anatomie coronarienne et pourrait fort bien venir se substituer à la coronarographie effractive habituelle.
La TDM, en plus d’être une source de renseignements anatomiques détaillés, offre la possibilité d’accéder à différentes données importantes, notamment concernant la fonction ventriculaire ou valvulaire et la perfusion myocardique. Une bonne compréhension des principes des rayons X, de la radioprotection, de même que de l’anatomie et de la physiologie du cœur sont indispensables à l’application judicieuse de la TDM cardiaque, à son exécution et à la bonne interprétation de ses résultats.
L’American College of Cardiology Foundation (ACCF) et l’American Heart Association (AHA) ont récemment mis au point des normes pour la formation en TDM cardiaque des cardiologues et des résidents en cardiologie (voir le Journal of the American College of Cardiology, 2005, vol. 46, p. 384-402). Nous préconisons à cet égard l’adoption au Canada de normes similaires à celles de ces deux organismes, de même qu’à celles retenues en cardiologie nucléaire, en tomographie par émission de positons (TEP) cardiaque et en échocardiographie par le sous-comité de cardiologie nucléaire du comité des normes de la Société canadienne de cardiologie (SCC), l’American College of Cardiology et l’American Society of Nuclear Cardiology (voir le Journal of the American College of Cardiology, 1995, vol. 25, p. 1-34).
La formation en TDM cardiaque comporte trois niveaux :
- une formation de base (SCC, niveau 1), sur une période d’un mois (quatre semaines), que suivent les résidents en cardiologie durant leur programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation avancée (SCC, niveau 2), sur une période de trois mois (12 semaines), elle aussi proposée durant le programme de formation en cardiologie de trois ans;
- une formation de perfectionnement (SCC, niveau 3), sur une période additionnelle de 6 à 12 mois consécutifs après l’achèvement du programme de formation en cardiologie de trois ans.
SCC, niveau 1
Durée de la formation : quatre semaines
Examens effectués : aucun
Interprétations de résultats d’examens : > 50
SCC, niveau 2
Durée de la formation : 12 semaines
Examens effectués : > 50
Interprétations de résultats d’examens : > 150
SCC, niveau 3
Durée de la formation : 6 à 12 mois
Examens effectués : > 100
Interprétations de résultats d’examens : > 300
Les personnes qui ont suivi la formation avancée (SCC, niveau 2) peuvent réaliser des TDM cardiaques dans un établissement reconnu et en interpréter les résultats. Une formation de perfectionnement (SCC, niveau 3) est requise pour gérer de façon indépendante un centre de TDM cardiaque et pour former d’autres médecins à ce type d’imagerie; une telle formation peut aussi servir de tremplin vers une carrière universitaire en TDM cardiaque.
Les personnes qui suivent un programme de formation en radiologie diagnostique agréé par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada peuvent choisir de suivre une formation complémentaire en TDM cardiaque pour acquérir une plus grande expérience de la supervision de ces examens et de l’interprétation de leurs résultats et pour mieux comprendre les retombées cliniques de cette nouvelle technique, si elles souhaitent faire une carrière universitaire en imagerie cardiaque.
Le programme de perfectionnement en TDM cardiaque (d’une durée de 6 à 12 mois) est offert aux résidents qui ont achevé soit un programme de formation agréé en cardiologie d’une durée de trois ans, soit un programme de formation agréé en radiologie diagnostique d’une durée de cinq ans. Les personnes qui ont suivi la formation de base (SCC, niveau 1) durant leur programme de cardiologie de trois ans sont directement admissibles à la formation de perfectionnement (SCC, niveau 3).
Objectifs généraux
Le programme de perfectionnement d’une durée de 6 à 12 mois en TDM cardiaque vise globalement à fournir aux participants une formation et une expérience suffisantes pour leur permettre d’assumer la responsabilité d’un service de TDM cardiaque et pour former d’autres médecins. Pour les résidents en cardiologie n’ayant pas suivi la formation avancée (SCC, niveau 2), un objectif accessoire est de leur fournir une formation suffisante pour leur permettre d’interpréter de façon autonome des résultats de TDM cardiaque, sans pour autant être responsables d’un tel service.
Objectifs spécifiques
La formation se déroulera sur une période de 6 à 12 mois consécutifs pour les personnes ayant terminé un programme de formation en cardiologie d’une durée de trois ans dans le cadre duquel elles ont reçu la formation de base (SCC, niveau 1) en TDM cardiaque, de même que pour les personnes ayant suivi une formation en radiologie diagnostique et réussi les examens de qualification prévus à la fin de celle-ci.
Le programme de perfectionnement en TDM cardiaque permet à ses participants d’acquérir :
- des connaissances théoriques et techniques liées à l’utilisation de tomodensitomètres et de systèmes informatiques connexes (pour les personnes formées en cardiologie, puisque ces connaissances sont acquises durant la résidence en radiologie);
- des connaissances sur la sûreté et la protection radiologiques ainsi que sur la réglementation en la matière (pour les personnes formées en cardiologie, puisque ces connaissances sont acquises durant la résidence en radiologie);
- la capacité d’interpréter des résultats de TDM cardiaque (y compris des angiographies par TDM) obtenues auprès d’un large éventail de patients;
- la capacité de former des techniciennes ou techniciens, des résidentes ou résidents, des stagiaires et d’autres membres du personnel à la TDM cardiaque;
- la capacité de procéder à une évaluation critique de la littérature courante en TDM cardiaque;
- les compétences nécessaires à la recherche en TDM cardiaque.
Les participants devront réaliser de façon intégrale 100 TDM cardiaques et interpréter les résultats de 300 examens additionnels corrélés avec la pratique clinique.
Les personnes ayant suivi une formation en radiologie devront, de plus :
- observer l’exécution d’au moins 50 angiographies coronariennes (aussi appelées coronarographies) corrélées avec des angiographies par TDM et participer à la discussion des cas concernés;
- observer l’exécution d’au moins 100 échocardiographies et participer à la discussion des cas concernés;
- posséder des connaissances détaillées de a) l’hémodynamique cardiaque, b) la physiologie de l’exercice, c) la pharmacologie cardiovasculaire habituelle, d) l’échocardiographie et e) l’électrocardiographie au repos et à l’effort;
- avoir suivi le cours de soins avancés en réanimation cardiovasculaire (SARC).
Installations et personnel
- Établissement – Les participants travailleront à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa (ICUO), et plus exactement aux services d’imagerie cardiaque, de radiologie cardiaque, de cardiologie nucléaire et de TEP cardiaque, pour y acquérir une formation en TDM cardiaque. L’ICUO est un important établissement de soins cardiaques tertiaires qui accueille des patients de l’Est de l’Ontario et de l’Ouest du Québec. Il offre des services de soins avec ou sans hospitalisation, de soins intensifs et de soins coronariens, et il dispose d’installations d’angiographie et de cathétérisme cardiaque, d’un programme de chirurgie cardiaque et d’un service d’urgence très affairé.
- Laboratoire – Le Laboratoire de radiologie cardiaque hébergé à l’ICUO est né d’une collaboration entre les services de cardiologie et de radiologie de ce dernier. Une fois le programme de TDM cardiovasculaire mis sur pied, plus de 2 000 TDM cardiaques par année y seront effectuées sur des patients. À l’heure actuelle, plus de 5 000 examens en cardiologie nucléaire ont lieu chaque année (évaluation de la perfusion myocardique à l’effort et sous stress pharmacologique et examens visant à recueillir des images synchronisées de l’activité du pool sanguin), y compris plus de 500 examens à des fins cliniques ou de recherche.
- Personnel – Les services de radiologie cardiaque emploient, à temps plein, un cardiologue et un radiologue. Ces deux spécialistes, qui ont suivi une formation avancée en imagerie cardiaque et en TDM cardiaque, sont tous deux voués à la mise sur pied d’un programme de TDM cardiovasculaire hors pair. Ils travailleront en étroite collaboration pour garantir la réussite des personnes participant à ce programme de perfectionnement, en ce qui concerne aussi bien l’acquisition de connaissances théoriques que l’acquisition d’une expérience clinique.
- Le Laboratoire d’imagerie cardiaque (radiologie cardiaque, cardiologie nucléaire et TEP) dispose d’une équipe complète composée de technologues en TDM/rayons X, de technologues en médecine nucléaire, d’infirmières et infirmiers, et de deux personnes spécialisées l’une en physique et l’autre en radiochimie de la TEP.
Processus d’examen et d’évaluation
- Les participants seront évalués en continu par le superviseur de la formation et les médecins du laboratoire.
- Les participants devront passer, une fois tous les trois mois, des tests théoriques écrits ainsi que des tests pratiques. Chaque trimestre, ils seront soumis à une entrevue et informés de leurs progrès et de leurs faiblesses, tels que mis en évidence par leurs résultats aux tests précités.
- À la fin des 6 à 12 mois du programme, les participants seront soumis à un dernier examen, comportant un test écrit et un test oral de vérification de leurs connaissances en TDM cardiaque et de leur aptitude à interpréter des résultats de TDM cardiaque.
- Les participants devront régulièrement suivre des séances de formation théorique, se joindre à des clubs de lecture et prendre connaissance de la littérature médicale courante.
- Chaque participante ou participant devra, durant ce programme de perfectionnement, concevoir et mettre au point un protocole de recherche qui mènera à la collecte et à l’analyse de données, ainsi qu’à la rédaction d’un résumé analytique des résultats de la recherche et d’un article qu’il ou elle devra soumettre à une revue spécialisée.
Programme d’imagerie cardiaque (TDM/TEP/cardiologie nucléaire)
(un programme distinct, administré séparément)
Il est possible de suivre une formation spécifique en TEP cardiaque et en cardiologie nucléaire en même temps que le perfectionnement en TDM cardiaque. Cette formation a généralement lieu durant les 24 à 36 mois consécutifs qui suivent l’achèvement d’un programme de formation en cardiologie de trois ans ou d’un programme de formation en radiologie. Elle permet d’acquérir :
- des connaissances théoriques et techniques liées à l’utilisation de caméras et de systèmes informatiques de médecine nucléaire;
- des connaissances sur la sûreté et la protection radiologiques ainsi que sur la réglementation en la matière;
- la capacité d’interpréter des images planaires et tomographiques de perfusion myocardique à l’effort et des images cardiaques synchronisées obtenues auprès d’un large éventail de patients;
- de l’expérience en exécution d’épreuves d’effort ou de stress pharmacologique et en interprétation de leurs résultats;
- une expérience radiopharmaceutique suffisante pour gérer un centre de cardiologie nucléaire;
- des connaissances sur la métabolisation de divers substrats par un cœur sain et par un cœur malade, et sur les indicateurs utilisés dans la TEP pour la production d’images de perfusion, du métabolisme et de l’activité des neurones;
- des connaissances relatives à la production de radio-isotopes et à la synthèse des indicateurs radioactifs;
- des connaissances sur les principes de la cinétique des indicateurs et leur application in vivo à la mesure non effractive des processus métaboliques et fonctionnels régionaux;
- des connaissances sur les lois de la décroissance des positons, l’instrumentation d’imagerie propre à la TEP, la manutention des radio-isotopes de durée de vie ultracourte et le contrôle de leur qualité;
- une familiarité avec les mesures de protection appropriées contre les rayonnements, de même que la sécurité en général et la réglementation s’y rapportant;
- la capacité de former des techniciennes ou techniciens, des résidentes ou résidents, des stagiaires et d’autres membres du personnel;
- la capacité de procéder à une évaluation clinique des résultats de la recherche récente en cardiologie nucléaire et en TEP;
- une expérience pratique de la recherche en cardiologie nucléaire et en TEP.
Quiconque participe à ce programme de perfectionnement devra, d’une part, exécuter de façon intégrale 50 examens visant à recueillir des images synchronisées de l’activité du pool sanguin, 50 examens de perfusion myocardique à l’effort par TEMP (tomographie par émission monophotonique) et 50 examens de perfusion au stress pharmacologique par TEMP et, d’autre part, interpréter les résultats de 500 examens additionnels corrélés avec la pratique clinique.
Chaque participante ou participant devra par ailleurs exécuter de façon intégrale 40 examens de perfusion myocardique par TEP et 40 examens métaboliques, et interpréter les résultats de 400 examens additionnels corrélés avec la pratique clinique.